抑癌基因NF1变异是胚胎性横纹肌肉瘤（ERMS）中第二常见的分子事件，但其与临床病理特征、结局或共存分子事件的相关性尚不明确。此外，NF1 变异，主要在 I 型神经纤维瘤病（NF1）的情况下，驱动大多数恶性周围神经鞘瘤伴异源性 RMS 分化（也称为恶性蝾螈瘤 [MTT]）的发生。由于这些实体的病理重叠，将其区分可能具有挑战性。本研究旨在全面比较 NF1 突变 RMS 与 NF1 相关 MTT 的临床病理和分子特征，以更好地了解其发病机制。探索了 22 例 NF1 突变 RMS 队列和 13 例 NF1 相关 MTT 对照组的临床病理和分子特征。这些病例进行了肿瘤和配对正常组织靶向NGS检测。在 RMS 组中，除 1 例患者外，其余均为 ERMS，中位年龄为 17 岁，而 MTT 的平均年龄为 39 岁。3 例 MTT 被误诊为 ERMS，其中 1 例具有临床影响。ERMS 中最常见的共突变是 TP53 异常（36%），与 NRAS 突变相互排斥（14%）。MTT 表现出CDKN2A/B 和 PRC2 复合物共突变（38%的病例）以及 H3K27me3 表达缺失。NF1 突变 RMS 患者的 5 年生存率为 70%，而 MTT 患者的 5 年生存率为 33%。所有 NF1 突变转移性 ERMS 均与 TP53 变异相关。没有 TP53 变异的 NF1 突变 ERMS 患者可能获益于低剂量化疗。基于诊断挑战以及显著的治疗和预后差异，建议对具有横纹肌细胞分化的挑战性肿瘤进行分子检测。
研究背景
横纹肌肉瘤（RMS）包括一组异质性肉瘤，具有多样的临床和分子特征，表现出不同程度的肌源性分化。尽管下一代测序（NGS）的应用有所增加，但大多数临床决策并未受到特定分子变异的影响。直到最近，才在胚胎性 RMS（ERMS）患者中，某些分子特征指导治疗策略。具体而言，儿童肿瘤学组（COG）试验ARST2032将具有高风险基因组特征（TP53 和 MYOD1）的患者排除在剂量减少之外。此外，NGS 研究表明，抑癌基因NF1变异是 ERMS 中第二常见的分子事件，仅次于 RAS 突变。据我们所知，目前为止没有研究专门关注 RMS 中的NF1变异。本研究评估了 NF1 突变 RMS 与另一种 NF1 变异驱动的伴有 RMS 分化的肉瘤，即恶性蝾螈瘤（MTT）。
研究结果
NF1突变RMS队列的临床特征和结局
识别了 22 例携带 NF1 基因变异的 RMS 患者（7 例女性，15 例男性），年龄范围为 2-70 岁（中位17 岁）。除 1 例携带 MYOD1 L122R 热点突变的梭形细胞 RMS（SRMS）外，其余均为 ERMS。最常见的（91%）发病部位是头颈部（n = 8）、四肢（n = 6）和睾丸旁（n = 4；表1）。大多数患者被归类为低风险（41%）或中风险（50%）。2 例患者被归类为高风险。6 例患者在经历局部（n = 4）或转移性（n = 2）复发（中位复发时间 12.4 个月）后死于疾病，包括 5 例中风险（1 例 SRMS，4 例 ERMS）和 1 例高风险 ERMS。
新五丰融资融券信息显示，融资方面，当日融资买入881.67万元，融资偿还770.37万元，融资净买入111.3万元。融券方面，融券卖出20.28万股，融券偿还4.94万股，融券余量79.53万股，融券余额497.06万元。融资融券余额3.15亿元。近5日融资融券数据一览见下表：
表1
大多数 RMS 患者（68%）接受儿童肿瘤治疗，少数成人患者接受成人肉瘤治疗（32%）。所有低风险儿童 ERMS 患者均按照 ARST-0331-A（NCT00075582）进行治疗，而中风险患者按照 D9803（NCT00003958；n = 4）、ARST-1431-A（NCT02567435）或 ARST-0531-A（NCT00354835）治疗。接受成人肿瘤治疗的 RMS 患者进行长春新碱、放线菌素和环磷酰胺（VAC）新辅助化疗，然后进行手术切除和辅助放疗。
在儿童队列中，15 例患者中有 8 例（53%）初始治疗后出现疾病复发（6 例局部，1 例区域淋巴结）或进展（1 例患者；中位复发时间为 22 个月；图 1）。4 例儿童患者在复发后死于疾病（27%；1 例 SRMS，3 例 ERMS），1 例带病生存。
图1
在成人队列中，7 例患者中有 2 例（29%）发生转移（中位复发时间为 5 个月）并死于疾病。这 2 例患者均接受二线化疗，1 例还接受放疗和手术（图 1）。
NF1突变MTT的临床特征和结局
筛选出 13 例携带胚系和/或体细胞 NF1 变异和/或与 NF1 综合征一致的临床发现的 MTT（表 1）。8 例为女性，5 例为男性，年龄范围为 2-78 岁（中位 37 岁）。77% 的患者疾病位于胸壁和大腿（各 5 例）。2 例 MTT 患者出现远处转移性疾病。只有 1 例患者在乳腺癌放疗 8 年后在既往放疗区域发生 MTT。13 例患者中有 9 例（69%）出现疾病复发，并且转移性（9 例中的 6 例，67%）比局部区域（9 例中的 3 例，33%）更常见。中位复发时间为 10.6 个月（范围，0.5-40.7）。所有转移都发生在肺部。2 例患者在初始治疗期间出现进展。10 例患者（77%）死于疾病。
三分之二（13 例中有 9 例）的患者进行了成人肉瘤治疗。7 例局部疾病患者接受了一线全切除术，5/7 例患者随后接受了放疗，3/7 例患者随后接受了辅助化疗（1 例 VAC、2 例异环磷酰胺和多柔比星）。6 例患者复发，包括 4 例转移性和 2 例局部区域。2 例患者在一线或二线治疗期间出现进展。中位随访时间为 6.2 年，中位生存期为 2.4 年（9 例中有 7 例死于疾病）。4 例患者接受儿童肿瘤治疗（年龄范围，2-27 岁）。4 例中有 3 例疾病复发，包括 2 例转移性（肺）和 1 例区域性。3 例患者均死于疾病。中位随访时间为 7.3 年，中位生存期为 2.7 年。
3 例患者最初被误诊为 RMS，包括 1 例睾丸旁肿瘤 2 岁患者（病例 29）和 2 例下肢肿瘤成人患者（病例 26 和 27）。在病例 26 和 27中，NGS 显示存在 SUZ12 或 EED 基因深度缺失，后来被重新分类为 MTT。
RMS和MTT中的NF1基因变异谱
●胚系NF1变异
在接受检测的 14 例 ERMS 中，无人检出胚系 NF1 变异。在 MTT 组中，4 例进行了胚系 DNA 测序，结果显示，3 例 NF1 缺失和 1 例野生型。总体而言，13 例中有 7 例（54%）通过胚系 DNA 测序（n = 3）和/或临床特征（n = 4）证实了 NF1 综合征。所有 3 例进行胚系测序的患者也均表现出 NF1 综合征的临床特征。在其余 4 例未进行胚系测序的患者中，确诊性临床发现包括咖啡牛奶斑和腋窝雀斑、皮肤和丛状神经纤维瘤。在其中 3 例肿瘤中，MSK IMPACT 检测未发现体细胞 NF1 变异。
●体细胞NF1变异
在 NF1 突变 RMS 队列中，所有 NF1 变异均为体细胞变异，主要是截短突变（17/22；缺失，无义突变）、插入（2/22）和剪接变异（2/22）。热点 R134* 截短 SNV 是最常见的变异（n = 3；图 2）。单例 NF1 突变 SRMS 具有 MYOD1 基因扩增、MYOD1 L122R 突变和深度 NF1 缺失。
图2
在 MTT 组中，10 例（77%）患者有体细胞 NF1 突变（4 例截短 SNV、2 例深度缺失、2 例剪接变异、2 例移码缺失）。其中 3 例还存在胚系突变，1 例有 NF1 综合征临床病史，2 例未通过胚系 DNA 测序或临床病历证实 NF1 综合征，而其余 4 例临床数据不足且未进行胚系测序，无法得出结论。这些病例的体细胞变异丰度在 74% 到 100% 之间。
3 例（23%）患者MSK-IMAPCT 未检出体细胞 NF1 变异；然而，他们携带临床记录的 NF1 综合征。
NF1-RMS和NF1-MTT的基因图谱和共突变
在具有胚系 NF1 突变的 MTT 中，中位肿瘤突变负荷（mt/mb）为 3（范围，1-8）mt/mb，在无 NF1 胚系突变的 MTT 中为 2（范围，1-22）mt/mb，在 NF1 突变 RMS 中为 3（范围，1-22）mt/mb。
●大多数NF1突变RMS为胚胎型，TP53共突变与不良结局相关
在 ERMS 队列中，TP53 错义或剪接变异（8/22；36%）和 BCOR 功能缺失变异（5/22；23%）是最常见且互斥的事件（图 3）。3 例携带 NRAS 热点变异（Q61L、Q61K、G13V），1 例携带 HRAS 扩增，这些变异与 TP53 变异互斥。4 例（18%）携带 MYC 扩增，与 BCOR 变异互斥。CDKN2A/B 缺失发生在 2 例（9%）病例中。在超过一半的病例中，观察到 8q、20p 和 20q 拷贝数增加/扩增。22 例肿瘤中有 9 例（41%）存在 RTK-RAS 通路变异。在 3 例（14%）病例中，除 NF1 变异外，未发现其他致病性突变。2例高风险 ERMS 均携带 TP53 基因和 SOS1 变异，一例携带 NRAS 扩增，另一例携带 ATRX 剪接突变。在中风险 ERMS（n = 10）中，6 例存在 TP53 变异，2 例存在 CDKN2A/2B 缺失。在低风险 ERMS（n = 9）中，无人检出 TP53 或 CDKN2A/2B 变异，3 例检出 BCOR 缺失，2 例检出 NRAS 或 HRAS 变异，其余检出多个 CNV 重排。在该队列中未发现 PRC2 复合物 SUZ12 和 EED 基因变异。
图3
●NF1-MTT与独特的基因图谱相关，包括CDKN2A/B和PRC2复合物功能缺失变异
MTT 组常见 CDKN2A/2B 深度缺失（62%）和 PRC2 复合物功能缺失变异（54%），除1例为 EED 基因内缺失外，其余均为 SUZ12 变异（无义突变、移码缺失或剪接）。在 6 例患者中，H3K27me3 表达缺失，但未检测到 SUZ12 或 EED 变异，提示未检测到的截短突变或尚未明确的 PRC2 失活机制。3 例已证实 NF1 病史且未检测到体细胞 NF1 变异的患者携带 CDKN2A/B 缺失和 SUZ12 截短突变导致的 PRC2 复合物失调（n = 2）或 NOTCH1 错义突变（n = 1）。
TP53 截短或热点错义突变发生在 38% 的病例中，这些突变大多与 CDKN2A/2B 变异相互排斥。除一例肿瘤外，其余肿瘤都至少有 CDKN2A/2B 缺失或 TP53 变异或同时存在 PRC2 复合物基因和 TP53 变异（图 3）。1 例患者（病例 29）不存在这些变异。
生存分析
NF1 突变 RMS 队列的中位随访时间为 5.1 年（范围，0.5-11.6），5 年无事件生存率（EFS）为 44%，5 年总生存率（OS）为 70%。单变量分析显示，没有不良因素显著。与其他位置相比，躯干位置（n = 2）与较差的 EFS 和 OS 相关（风险比 [HR]，1.704；P < 0.001）（图 4A）。高风险组也与不良 OS 相关（HR，2.24；log-rank P = 0.022），而低风险患者的 5 年 OS 为 100%（图 4B）。同时存在体细胞 TP53 变异的 NF1 突变 RMS 患者的 5 年 OS 为 24%，而 TP53 野生型患者为 90%（HR，2.38；log-rank P = 0.0059；图 4C）。6 例死于疾病的患者（4 例儿童，2 例成人）携带 TP53 变异（6 例中的 4 例）、CDKN2A 缺失（6 例中的 1 例）或 MYOD1 L122R 点突变（6 例中的 1 例）。初始治疗后活动性转移性进展性疾病患者携带 TP53 热点 SNV。
图4
MTT 组的中位随访时间为 6.5 年（范围，3.6-16.7），中位生存期为 2.6 年。该组具有侵袭性临床结果，5 年 EFS 为 9.5%，5 年 OS 为 33%。9 例患者出现复发（6 例肺转移），10 例死于疾病。单变量分析显示，无临床因素显著。在胚系 NF1 变异或仅体细胞 NF1 变异的患者之间未观察到生存差异。未发现其他分子变异显著影响 MTT 队列的生存。
RT-qPCR检测生肌标志物的表达模式
我们通过 RT-qPCR 进一步评估了 NF1 突变 RMS、MTT 和正常骨骼肌控制中关键生肌标志物的差异化 mRNA 表达。结果显示，ERMS 显示出 DESM、MYOD1 和 PAX7 生肌基因显著上调，类似于正常肌肉，而在 MTT 中检测到 MYOG、PAX3 和 PAX7 生肌标志物的过表达。
讨 论
RMS 是最常见的小儿软组织肉瘤，存活率为 70%。除了 RMS 之外，其他几乎无关的肿瘤类型可能表现出横纹肌肉瘤表型，如恶性周围神经鞘瘤（MPNST）、恶性外胚层间叶瘤等。MTT 是一种罕见的侵袭性 MPNST 亚型，表现出横纹肌母细胞分化，通常与胚系或散发性 NF1 变异有关。由于 MTT 和 NF1-RMS 之间的区分可能具有挑战性并且可能具有临床影响，我们试图分析比较 22 例 NF1 突变 RMS 与 13 例 NF1 相关 MTT 的临床病理和分子特征，以更好地明确它们的发病机制。我们关注 NF1 变异 RMS，因为它是 ERMS 中第二常见的分子变异，据我们所知，目前还没有专门针对这种特定基因型的研究。此外，MTT 也存在 NF1 变异进一步带来了诊断困难。
首先，与其他大型 ERMS 研究（包括所有基因亚群）相比，NF1 突变 RMS 患者表现出相似的部位易感性和风险组分布。此外，NF1 突变组与其他 ERMS 队列存在共同的突变模式，BCOR、NRAS 和 TP53 变异是主要事件。然而，既往研究描述了这些变异的发生率较高，BCOR 为 75%，TP53 为 45%，NRAS 为 38%，而我们的队列中发生率较低，分别为 23%、36% 和 18%。
虽然这一假设值得进一步进行更大规模的评估，但我们对 NF1 突变 ERMS 的分析强调，在所有儿童患者中，复发性疾病仅限于局部区域部位，这与既往更大规模研究描述的三分之一的 ERMS 复发为转移性形成对比。我们组 70% 的 5 年 OS 与所有 ERMS 队列的 65%-70% 相似。先前的儿童低风险 ERMS 研究显示 5 年生存率为 75%-90%，目前正在探索低剂量化疗。值得注意的是，我们的低风险 NF1-ERMS 的 5 年生存率为 100%。TP53 变异对 ERMS 生存的不良预后影响在我们的队列中得到进一步证实（HR，2.38，P = 0.0059）。这一发现为在当前风险分层中使用 TP53 变异提供了额外的支持，尤其是在中风险 ERMS 的情况下。
据我们所知，我们的 NF1 突变 MTT 组研究是目前为止规模最大、最全面的临床和分子研究。我们的一半病例记录了与 NF1 综合征的关联，与已发表的传统高级别 MPNST 研究类似。这一发现提示，MTT 中存在 NF1 突变并不意味着实际上存在 NF1 综合征。基于高丰度的 NF1 体细胞突变和切除标本内没有预先存在的神经纤维瘤，在其余患者中，MTT 可能发生在 NF1 综合征之外。与其他高级别 MPNST 常发生于四肢（58%）相比，我们的 MTT 队列更倾向于躯干部位（62%）。
本研究队列中只有一例 MTT 发生于放疗区域，与所有高级别 MPNST 中描述的发生率（7.5%）相似。除了系统性功能缺失外，没有特定的 NF1 变异（无论是胚系还是体细胞）与肿瘤表型相关，类似于 MPNST。我们的 NF1-MTT 患者队列代表了一个显著侵袭性子集（5 年 OS，33%），与生存率更高（5 年 OS，64%）的更大队列的高级别 MPNST 形成鲜明对比。正如之前在 MPNST 队列中报道的那样，肿瘤位置等各种临床因素似乎并不能解释结果的明显差异。此外，没有分子变异，包括各类型的 NF1 变异或任何共存的分子事件，对 NF1-MTT 患者的生存有影响。
与传统高级别 MPNST 的发病机制一致，NF1-MTT 的分子图谱包含类似的逐步变异，包括 NF1 失活、CDKN2A/B 缺失以及随后的 EED 或 SUZ12 基因功能缺失。类似于常规 MPNST，H3K27me3 表达缺失似乎是确认诊断的可靠标志物，是 PRC2 复合物变异的替代物。这一发现在 MTT 中特别相关，因为 ERMS 的诊断陷阱并不少见，尤其是在横纹肌肉瘤成分过多的小活检材料中。在材料可及的被错误分类为 ERMS 的 3 例病例中，有 2 例显示 H3K27me3 表达缺失，支持 MTT 诊断。值得注意的是，在 H3K27me3 表达缺失的 MTT 中，46% 靶向测序没有 EED 或 SUZ12 变异。重要的是，在 RMS 病例中未检测到 SUZ12 和 EED 基因异常，这进一步支持在诊断具有挑战性的病例中使用靶向测序。将数据与既往基因组研究相结合，NF1 突变 ERMS 中仅 10%-25% 的病例同时存在 CDKN2A/2B 变异，而 MTT 中这一比例为 62%。
两组之间存在许多显著差异，ERMS 发生在年轻患者（中位，18 岁）中，主要发生在头部、颈部和骨盆，而 MTT 更常见于年龄较大的患者（中位，37 岁），通常累及躯干和四肢。我们的研究结果与早期研究相印证，显示大约 30%-45% 的 MTT 患者没有 NF1 胚系变异。此外，我们强调在既往放疗区域很少发生 MTT。H3K27me3 缺失在我们的 MTT 队列中是系统的，并且通常与 PRC2 变异有关。之前的一项研究描述了 25 例 ERMS 肿瘤中 H3K27me3 表达缺失，提示该标志物不适合用于区分 ERMS 和 MTT，相反，应在鉴别诊断中使用临床病理特征。相比之下，其他研究表明 H3K27me3 缺失在 RMS 肿瘤中极为罕见。在我们的队列和其他大型研究中缺乏 PRC2 复合物变异，强化了后一个发现。然而，区分这两种实体较为复杂，需要综合方法，同时使用临床病理和分子结果。此外，H3K27me3 表达缺失似乎与 PRC2 复合物变异不总是一致。
总之，本研究强调，NF1 突变 RMS 患者的 5 年 OS 为 70%，同时存在体细胞 TP53 变异的患者的 5 年 OS 为 25%，而 TP53 野生型患者为 90%。这一结果进一步支持正在进行的 ARST2032 试验，将具有高风险基因组特征（TP53 和 MYOD1）的患者排除在剂量减少之外。相反，MTT 组具有高度侵袭性的临床病程，5 年 OS 为 33%，转移风险为 46%。两组之间显著的分子差异表明，NGS 可用于诊断上具有挑战性的病例，以及排除与 NF1-ERMS 不良预后相关的 TP53 变异的存在。
参考文献：
de Traux de Wardin H, Dermawan JK, Vanoli F, Jiang SC, Singer S, Chi P, Tap W, Wexler LH杠杆如何使用, Antonescu CR. NF1-Driven Rhabdomyosarcoma Phenotypes: A Comparative Clinical and Molecular Study of NF1-Mutant Rhabdomyosarcoma and NF1-Associated Malignant Triton Tumor. JCO Precis Oncol. 2024 Apr;8:e2300597. doi: 10.1200/PO.23.00597. PMID: 38603649; PMCID: PMC11161258.
胚系体细胞中位队列患者发布于：江苏省声明：该文观点仅代表作者本人，搜狐号系信息发布平台，搜狐仅提供信息存储空间服务。文章为作者独立观点，不代表联华证券炒股_股票配资入门_线上股票配资开户观点
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